复旦大学附属中山医院麻醉科是1952年由我国现代麻醉学奠基人之一、一代宗师、著名的临床药理学家和临床麻醉学家吴珏教授创建的临床二级学科，是我国麻醉学科的发源地之一。七十年来，在吴珏、肖常思、蒋豪、薛张纲、仓静、缪长虹教授的带领下，已发展为涵盖临床麻醉、重症监护及疼痛诊疗等多领域的现代化科室，2010年获首批国家临床重点专科建设项目，2018年获上海市临床重点专科建设“强主体”项目，2020年获全国住院医师规范化培训重点专业基地，2020年牵头获得科技部重点研发计划，2021年建立了上海市麻醉学科首个省部级重点实验室“上海市围手术期应激与保护重点实验室”。 科室现有各类人员171人，其中教授、主任医师6人，研究员2人，副教授、副主任医师20人，主治医师42人，住院医师60人，主管技师1人，主管护师4人，护师17人，护士19人。2021年，科室完成麻醉总量超过15万例，其中包括心脏手术6076例、肝移植156例、肾移植89例、心脏移植35例、无痛胃肠镜检查8.9万余例、支气管镜诊疗1300余例；2021年，科室完成术前评估门诊3.9万余例、疼痛门诊8200余人次、疼痛手术200余例、并完成1600余例住院和门诊患者的静脉输液港（PORT）植入手术。 科室内除常规设备外，还拥有ECMO（体外膜肺氧合）、磁敏免疫分析仪、CATS自体血回输机、血栓弹力图分析仪、连续心排量监测仪、组织氧饱和度监测仪、BIS、AEP等麻醉深度监测仪、血气电解质分析仪、血红蛋白监测仪、肌松监测仪、超声心动图（TEE）、便携式超声诊断仪、纤维支气管镜、各种可视插管设备及各类保温、抗栓设备，为高质量完成手术麻醉、保证患者安全、减少围术期并发症提供了坚实的物质基础。 中山麻醉科还是全国麻醉学继续教育基地、卫生部第一批住院医生规范化培训基地、上海市住院医师规范化培训基地、上海市专科医师规范化培训基地、国家级成人教育基地、国家药品临床研究基地、全国首批住院医师规范化培训重点专业基地以及硕士、博士和博士后培养点。截至2021年，科室共培养研究生214人，其中博士研究生71人，硕士研究生143人；共招录培养140余名规范化培训基地住院医生；每年举办国家级继续教育学习班2-4次，其他各类学习班5-6次，年累计学员超200人次，年累计授课200余课时；每年培养麻醉进修医生50余人，许多麻醉进修医生已成长为全国各大医院的麻醉骨干乃至学科带头人。 一代代的中山麻醉人凝心聚力、团结奋进，本着“以人为本、临床为魂、教书育
查看欧洲杯买球官网 →一、病史简介
男50岁，身高180cm，体重80kg。因“肝炎后肝硬化失代偿”入院拟行同种异体肝移植术。乙肝病史20余年，不规律服用恩替卡韦治疗。2020-10-17肝功能：总胆红素202 μmol/L，血氨59 μmol/L。病程中无恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹痛、腹泻、黑便等症状。
起病来睡眠、食欲、精神可，大小便如常，体重无明显变化。
体格检查：体温平，BP 90/63mmHg，HR 80bpm。神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。全身皮肤巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。左锁骨上、未及淋巴结无肿大。腹部平软，无压痛、反跳痛。腹壁静脉不显露，未见胃肠轮廓及蠕动波形。肝脾肋下未及，肠鸣音 4 次/分，移动性浊音(+) 。腹部未及活动性包块，Murphy's征阴性。心前区无隆起，心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。双下肢浮肿（-）。
辅助实验室检查：血红蛋白：126g/L，血小板：80×109/L，凝血酶原时间：14.4秒，国际正常化比值：1.27，,活化部分凝血活酶时间：28.秒，纤维蛋白原：148mg/dl，总胆红素：54.9μmol/L，直接胆红素： 44.8μmol/L，白蛋白：34g/L ，前白蛋白：<0. 08g/L ，丙氨酸氨基转移酶：33U/L，门冬氨酸氨基转移酶：45U/L，尿素：3.8mmol/L，肌酐：59μmol/L，心肌肌钙蛋白T：0.007ng/ml，肌酸激酶MB质量：0.45ng/ml，肌红蛋白：27.1ng/ml，氨基末端利钠肽前体：169.9pg/ml，降钙素原：0.10ng/ml。心电图：窦性心律，T波改变(T 波在II导联低直立)；心脏超声：左室射血分数LVEF:62%，静息状态下未见异常。胸片：两肺未见活动性病变。腹部CT超声及MRI提示：肝硬化，脾肿大，门脉高压伴侧枝循环开放，少量腹腔积液。
入院诊断：肝炎肝硬化失代偿
拟行手术：同种异体肝移植术
二、手术麻醉过程
20:05 患者入室时神志清楚，对答流畅。心率：86次/分，血压：112/68mmHg，吸空气时 SpO2：98%，面罩 5L/min吸氧后 SpO2：100%。右颈内静脉穿刺置管：留置双腔静脉导管及8.5Fr静脉血管鞘。左桡动脉穿刺置管：连接有创动脉血压及Pulsion监测心排量。左上肢开放一路外周静脉。
20:58 手术开始
术中探查，腹腔无粘连，腹水4000ml，肝硬化重度，硬化结节0.3-1.2cm脾肿大，肝内无肿瘤，肝门区无淋巴结肿大，门脉主干及左右分支无栓子。
阻断前用药
抗生素：头孢吡肟3g、潘妥洛克40mg、甲强龙250mg、乌司他丁50万u、氯化钙1g、甘露醇50ml。
解剖分离肝脏阶段，1小时30分
心率: 60-70次/分
血压: 100-120/50-70mmHg
去甲肾上腺素: 0.02μg/kg/min
CI: 3.8-4.2L/(min·m2)
SVV: 6-7%
CVP: 6-11mmHg
T: 36.7℃
入量：醋酸林格氏液1500ml，白蛋白60g
出量：出血量300ml，尿量650ml
22:27阻断开始
钳夹离断门静脉主干、肝上及肝下下腔静脉，离断肝脏与周围组织粘连。移除病肝，病肝重1375g, 供肝重1415g。经门静脉灌注含白蛋白的冷醋酸林格液（25g/500ml），总量约750ml分别端端吻合肝上、肝下下腔静脉和门静脉。
阻断中用药：
潘妥洛克40mg、甲强龙250mg、乙肝免疫球蛋白2000IU、氯化钙2g。
22：57分 已阻断30分钟，开放前13分钟：心电图显示II导联ST段明显抬高。
HR 73bpm，ART 94/56mmHg，SpO2 100%；处理：静注去甲肾上腺素 10μg。
23：02分 已阻断35分钟，开放前8分钟：心电图ST段基本恢复正常；
HR 62bpm，ART 109/61mmHg，CVP 4mmHg, SpO2 100%
23：07分 已阻断40分钟，开放前3分钟 心电图示：T波低平。
HR 61bpm，ART 104/60mmHg，CVP 5mmHg, SpO2 100%
23：09分 已阻断42分，开放前1分钟：心电图基本恢复正常
HR 61bpm，ART 99/59mmHg，CVP 5mmHg, SpO2 100%
23:10 开放 心电图未见明显T波改变，形态正常。血压由125/68mmHg, 逐渐下降至最低94/52mmHg。心率由78次/分，逐渐下降至62次/分。静脉推注CaCl2 1g，去甲肾上腺素20μg ，麻黄碱6mg。血压逐渐回升，最高至130/70mmHg。调整去甲肾上腺素泵注剂量，血压稳定在100-120/55-80mmHg，心率稳定在70次/分左右。CI 6.14L/(min·m2) ，SVV 13%。新肝灌注良好，无明显出血。
开放后用药：头孢吡肟 3g、乌司他丁 50万IU、乙肝免疫球蛋白2000IU
23：12分 开放后2分钟：HR 71bpm，ART 125/68mmHg，CVP 9mmHg, SpO2 100%
23：14分 开放后4分钟：心电图突然发生改变，ST段抬高。HR 78bpm，ART 106/62mmHg，CVP 11mmHg, SpO2 100%。处理：氧浓度调至100%；静注去甲肾上腺素 20μg；立即进行动脉血气分析。
23:15分 开放后5分钟：HR 40bpm, ART 52/25mmHg, CVP 14mmHg, SpO2 100%
处理：静注肾上腺素 50μg
给予肾上腺素50μg后：心率：108bpm 血压：139/117mmHg。维持了约2-3分钟。
23：17分 开放后7分钟：
HR 86bpm，ART 142/108mmHg，CVP 19mmHg，CI 2.3L/(min·m2)，SVV 21%
23：18分 开放后8分钟，突然室颤：
多次静注肾上腺素+ 打开膈肌行直接?脏按压 +体外除颤1次
→心脏恢复节律但不能维持，3-4次?跳后再次室颤
利多卡因+胺碘酮+第2次体外除颤
→心脏再次恢复节律但仍不能维持，约10秒左右再次室颤
不间断心脏按压
→静注肾上腺素共19支
23:55分 开放后45分钟：
心外科医生到场，心脏按压时心率100次/分，血压100/50mmHg。
心内除颤一次，心脏恢复窦性节律。
停跳总时长 37分钟。
复律后紧急放置TEE探头检查心脏情况。
次日00：16，复律后21分钟
窦性, HR 114次/分，ABP107/71mmHg, CVP 24mmHg
复苏后至手术结束：2小时
肾上腺素: 0.04 μg/kg/min
去甲肾上腺素: 0.8 μg/kg/min
垂体后叶素: 2.4 U/h (结束前)
心率: 110-130次/分
血压: 110-130/50-80mmHg
CI: 3.1 L/(min·m2)
SVV: 15%
CVP: 11-13 mmHg
入量：醋酸林格氏液1500ml，白蛋白20g
出量：出血量500ml，开放后尿量1300ml
静脉用药
呋塞米 40mg、硫酸镁 2.5g
碳酸氢钠 375ml、甘露醇 250ml
胰岛素 10u、氯化钾 1g
手术结束 次日01:55
CVP 13mmHg, T 36℃， CI 3.5L/(min·m2)， SVV 13%
总结：
手术全程4小时57分，其中阻断时长43分，心脏停跳时长37分
入量：醋酸林格氏液3500ml，白蛋白100g
出量：出血800ml，尿量2000ml，腹水4000ml
次日02:18分 患者入肝外科监护室
患者镇静未醒，经口插管呼吸机辅助通气中，SIMV，FiO2100%
三、术后转归
11-29 凌晨2点-4点 肝外科监护室LICU
床旁心电图：窦性心动过速；不完全性右束支阻滞；T波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、 V4-V6导联低平、双相、浅倒置
床旁心超：监护病房床旁超声心动图未见异常
床旁胸片：两肺少许渗出
心肌肌钙蛋白T：0.864ng/ml、肌酸激酶MB质量：18.86ng/ml、肌红蛋白：698.1ng/ml、氨基末端利钠肽前体：120.5pg/ml。凝血酶原时间：24.4秒、国际正常化比值：2.21、活化部分凝血活酶时间：47秒、纤维蛋白原：77mg/dl、D-二聚体：8.27mg/L。
总胆红素：58.2μmol/L 、结合胆红素： 42μmol/L、总蛋白： 50g/L、白蛋白：28g/L、丙氨酸氨基转移酶：326U/L、门冬氨酸氨基转移酶：713U/L、尿素：4.3mmol/L、肌酐：65μmol/L 。
钠：147mmol/L、钾：3.1mmol/L、氯：104mmol/L、血红蛋白：121g/L、血小板：118×109/L、白细胞： 12.58×109/L、降钙素原：3.21ng/ml、C反应蛋白：21.9mg/L、中性粒细胞百分比：81.5%。
11-29 晨 06:02 至ICU访视
患者呼之可睁眼，可点头应答，四肢活动可。
11-29 晨 08:02 ICU 病程录
患者镇静未醒，经口气管插管呼吸机辅助通气中，SIMV，FiO2 60%。即时心电监护：HR 124bpm，ART 116/75mmHg， SpO2 100% 。半小时内监测：CI 3-5L/(min·m2), SVV 5%左右
泵注药物：去甲肾上腺素：0.7μg/kg/min、诺和灵R，氯化钾，硝酸异山梨酯
术后心内科会诊 11-29 07:28
体检：气管插管辅助通气中，心率106bpm，血压113/7mmHg，律齐，未闻及明显杂音，双肺呼吸音粗，双下肢无水肿
本科诊断：心脏骤停，心肺复苏后，再灌注综合征？
处理建议：
存在恶性心律失常、心衰加重、休克、猝死等风险；
心跳骤停首先考虑再灌注、水电解质酸碱平衡（高血钾、低血钙、酸中毒等和低体温相关）；
限制补液量，随访血气、电解质、肾功能、监测CVP、血压；
积极纠正贫血，控制感染；
随访心电图、cTnT、BNP、肝肾功能、电解质、心超；
术后心内科会诊11-29 18:00 随访
病史敬悉。患者肝移植术中肝脏复流约10min后出现室颤，心包切开心脏按摩复苏+腔内电除颤后心脏复律。
体检：气管插管辅助通气中，心率80bpm，血压95/50mmHg，律齐
本科诊断：肝硬化肝移植术后，心肺复苏后，心功能不全
处理建议：
同意目前血管活性药物等治疗，维持血流动力学稳定；
监测出入水量，扩容同时适当利尿，避免循环超负荷加重或诱发心衰；
血流动力学稳定后可择期加用β受体阻滞剂、ACEI等药物改善心脏重构；
可加用曲美他嗪改善心脏能量代谢；
随访心电图、心肌标志物、血气、电解质、心超；
2020-11-30 15：25 主任医师危重病历查房录
患者神志清。目前呼吸机辅助通气，SIMV，FiO2 60%。今晨体温38.4℃。
即时心电监护示HR 110bpm、SpO2 99%、R 16bpm、BP 118/66mmHg。
患者今9:40 心电图示室颤，予胸外按压<1min，给予除颤仪200J除颤，利多卡因100mg恢复自主心律；
中午12:20至13:40期间多次室颤、意识丧失，给予除颤仪360J除颤多次，恢复自主心率。
去甲肾上腺素(16mg/50ml): 22ml/h、艾司洛尔(1g/50ml): 10ml/h
胺碘酮(450mg/50ml): 5ml/h、异舒吉(20mg/50ml): 4ml/h
2020-11-30 PICCO监测： PCCI 1.3-2L/min/m2, GEDI 750-850ml/m3,SVV 10-12%，ELWI 8-10mg/kg
大剂量去甲肾上腺素+多巴酚丁胺+垂体后叶素维持循环
2020-12-01 HR 108bpm(房颤率)；B超示移植肝动脉流速偏低。
2020-12-08 开始CRRT，采用CVVHDF模式进行床旁血液净化。
2020-12-10 15:20气管切开，16:20透析，22:30又抢救了一次
抢救开始时间：12-10 22:30 抢救结束时间：12-10 22:55
抢救记录：患者频发室速，伴血压下降。予利多卡因、胸外按压、电复律，加大升压药物剂量；行心超检查，予扩容，暂停血透脱水
2020-12-10 至 2021-01-01
患者神志淡漠，呼唤睁眼，反应较差，遵嘱动作无
气切状态呼吸机辅助通气。去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维持循环
CRRT持续血液净化，万古霉素、利奈唑胺、多黏菌素B等抗感染治疗
2021.01.01 最后一次抢救，患者死亡
死亡原因：循环衰竭、感染性休克、肝功能衰竭
四、术后思考
1. 术中发生了什么？
心搏骤停
再灌注综合征？
心脏本身的器质性病变？
急性冠脉综合征？
严重的过敏反应？
心搏骤停的原因 5H & 5T
5H：
Hypoxia（缺氧）
Hypokalemia / Hyperkalemia and other electrolytes
（低钾血症 / 高钾血症及其它的电解质异常）
Hypothermia / hyperthermia（低温 / 体温过高）
Hypovolemia（低血容量）
Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖 / 高血糖）
5T：
Tablets（药物）
Tamponade（心包填塞）
Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）
Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞）
Tension-pneumothorax, asthma（气胸，哮喘）
2. 肝硬化心肌病
既往无心脏病的终末期肝病患者心脏功能障碍临床综合征；
多达50%的晚期肝硬化患者有心功能不全的表现；
原位肝移植后 7% 至 21% 的死亡是由明显的心力衰竭引起；
静息时心输出量和心肌收缩力正常或升高，但对药物、生理或病理应激的反应减弱；
还可能有电生理异常(QT间期延长、电-机械活动不同步)。
患者主要表现出舒张性心力衰竭和/或高输出量心力衰竭的特征
• 耐受性很好，在数月至数年内都没有症状
• 缺乏特异性，与潜在疾病的症状不易区分
• 静息时心脏功能接近正常，因此诊断困难
• 大多数患者直到肝硬化失代偿期才被诊断
• 流学病学信息很少，实际患病率尚不清楚
• 疾病本身及其治疗和预后的自然史也不清楚
