复旦大学附属中山医院麻醉科是1952年由我国现代麻醉学奠基人之一、一代宗师、著名的临床药理学家和临床麻醉学家吴珏教授创建的临床二级学科，是我国麻醉学科的发源地之一。七十年来，在吴珏、肖常思、蒋豪、薛张纲、仓静、缪长虹教授的带领下，已发展为涵盖临床麻醉、重症监护及疼痛诊疗等多领域的现代化科室，2010年获首批国家临床重点专科建设项目，2018年获上海市临床重点专科建设“强主体”项目，2020年获全国住院医师规范化培训重点专业基地，2020年牵头获得科技部重点研发计划，2021年建立了上海市麻醉学科首个省部级重点实验室“上海市围手术期应激与保护重点实验室”。 科室现有各类人员171人，其中教授、主任医师6人，研究员2人，副教授、副主任医师20人，主治医师42人，住院医师60人，主管技师1人，主管护师4人，护师17人，护士19人。2021年，科室完成麻醉总量超过15万例，其中包括心脏手术6076例、肝移植156例、肾移植89例、心脏移植35例、无痛胃肠镜检查8.9万余例、支气管镜诊疗1300余例；2021年，科室完成术前评估门诊3.9万余例、疼痛门诊8200余人次、疼痛手术200余例、并完成1600余例住院和门诊患者的静脉输液港（PORT）植入手术。 科室内除常规设备外，还拥有ECMO（体外膜肺氧合）、磁敏免疫分析仪、CATS自体血回输机、血栓弹力图分析仪、连续心排量监测仪、组织氧饱和度监测仪、BIS、AEP等麻醉深度监测仪、血气电解质分析仪、血红蛋白监测仪、肌松监测仪、超声心动图（TEE）、便携式超声诊断仪、纤维支气管镜、各种可视插管设备及各类保温、抗栓设备，为高质量完成手术麻醉、保证患者安全、减少围术期并发症提供了坚实的物质基础。 中山麻醉科还是全国麻醉学继续教育基地、卫生部第一批住院医生规范化培训基地、上海市住院医师规范化培训基地、上海市专科医师规范化培训基地、国家级成人教育基地、国家药品临床研究基地、全国首批住院医师规范化培训重点专业基地以及硕士、博士和博士后培养点。截至2021年，科室共培养研究生214人，其中博士研究生71人，硕士研究生143人；共招录培养140余名规范化培训基地住院医生；每年举办国家级继续教育学习班2-4次，其他各类学习班5-6次，年累计学员超200人次，年累计授课200余课时；每年培养麻醉进修医生50余人，许多麻醉进修医生已成长为全国各大医院的麻醉骨干乃至学科带头人。 一代代的中山麻醉人凝心聚力、团结奋进，本着“以人为本、临床为魂、教书育
查看欧洲杯买球官网 →病史简介：
患者，女，80岁，155cm，40Kg，BMI 16.6。因“胸闷、气短3月余，加重11天”于2021-10-28收入院
现病史：患者3个多月前出现胸闷、气短，行胸膜腔穿刺抽取胸水后缓解，20天前再次出现胸闷、气短，进行性加重，10天前送医过程中出现意识模糊、小便失禁，予以气管插管呼吸机辅助通气，经抗炎、对症支持治疗后于3天前拔除气管导管。2天前再次出现意识不清、心率减慢、氧合降低，查血气提示PCO2>115mmHg，遂再次行气管插管呼吸机辅助通气，患者意识转清后，为进一步治疗转入我院。
起病来，精神差，胃纳睡眠欠佳，留置导尿，大便无殊，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史
传染病史：否认结核、肝炎、血吸虫病等传染病史
手术外伤史：23年前因食管癌行手术治疗，术后不规律放疗，之后多次复查均可。否认外伤史
过敏史：否认药物食物过敏史
输血史：否认输血史
个人史：生长于原籍，否认烟酒嗜好，否认疫区驻留史
家族史：否认家族遗传病史
体格检查：
T：37.4℃ P：102次/分 R：24次/分 BP：76/50mmHg
神志模糊，精神差，呼吸急促，体形消瘦，营养中等，表情烦躁，强迫体位，查体欠配合。全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。颈软，甲状腺未及肿大，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗、可闻及痰鸣音及湿啰。心前区无隆起，心界大，心率102次/分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音3-5次/分。四肢可活动，足背动脉可触及，神经系统检查(－)。
实验室检查：
血常规：Hb 103↓ g/L；WBC 17.05↑ ×109/L；N% 94.8↑；Plt 330 ×109/L；hs-CRP 131.4↑ mg/L；PCT 0.70↑ ng/ml
肝肾功能：TB 12.9 μmol/L；DB 4.2 μmol/L；白蛋白 34↓ g/L；前白蛋白 145↓ mg/L；AST 45↑ U/L；γ-GT 54↑ U/L；LDH 293↑ U/L；Cr：77μmol/L；BUN 19.8↑ mmol/L；尿酸 149↓ μmol/L
电解质：Na+ 149↑ mmol/L；K+ 4.2 mmol/L；Ca2+ 2.07↓ mmol/L；Mg2+ 1.10↑ mmol/L；Glu 7.1↑ mmol/L
心肌酶谱：cTnT 0.094 ↑ ng/ml；CK-MB 0.9 ng/ml；Myo 112.0 ↑ ng/ml；NT-proBNP 3558.0↑ pg/ml
凝血：PT 13.8 ↑ 秒；INR 1.18↓；APTT 29.4 秒↓；FIB 686↑ mg/dl；D-Dimer 12.87 ↑ mg/L
动脉血气(35%O2)：pH 7.46 ↑；pCO2 50 ↑ mmHg；pO2 33 ↓ mmHg；Na+ 146 ↑ mmol/L；K+ 3.1 ↓ mmol/L；Cl- 108 ↑ mmol/L；Ca2+ 1.03 mmol/L；Glu 9.6 mmol/L；Lac 2.0 ↑ mmol/L；tHb 11.7 ↓ g/dL；HCO3- 34.8 mmol/L；SBE 9.5 ↑ mmol/L
辅助检查：
心电图（10.28）：1.窦性心动过速；2.完全性右束支传导阻滞；3.QRS电轴极度右偏；4.顺钟向转位
床旁胸片（10.28）：两肺散在炎性渗出，两侧少量胸腔积液，左侧明显，随访；心影增大，请结合心超检查
床旁心超（10.29）：轻度三尖瓣反流
肺动脉CTA（10.29）：肺动脉未见明显栓子；左侧膈疝；两肺炎症，两肺下叶部分不张，左侧叶间裂积液
下肢深静脉彩超（10.28）：双侧小腿肌间静脉血栓形成
头颅CT（10.29）：双侧基底节区可见低密度灶，考虑为缺血梗塞，蝶窦炎
PET-CT（11.5）：食管MT综合治疗后，1.双肺炎症，双肺下叶部分膨胀不全；双侧胸膜增厚；双侧胸腔积液，左侧叶间裂包裹性积液；心包积液；左侧膈疝；2.气管切开术后改变；3.左肾囊肿；盆腔积液
入院诊断：
1.气管插管术后
2.感染性休克
3.II型呼吸衰竭
4.重症肺炎
5.胸腔积液
6.左侧膈疝
7.心功能不全
8.食管恶性肿瘤术后
呼吸科主任查房录：
1.告病危，心电监护，血氧饱和度监测，气管插管接呼吸机辅助通气（p-simv），加强气道管理，监测血气及机械通气状态，随时调整呼吸支持治疗参数
2.完善床旁心电图、床旁胸片、床旁心超、肺超、下肢静脉超声、动脉血气分析及相关血液指标，并行床旁气管镜检查+微生物检查
3.充分告知家属病情，患者高龄，目前呼吸衰竭，气管插管，机械通气中，可能出现肺栓塞，甚至继发多脏器功能障碍、猝死等威胁生命风险，后期需行气管切开
4.患者存在重症感染，给予美罗培南抗感染，根据药敏结果调整抗生素。甲强龙抗炎、雾化吸入，平喘祛痰
5.患者目前肺栓塞可能，且双下肢血栓存在，给予低分子肝素抗凝治疗
6.注意补液，调整去甲肾上腺素使用，利尿、改善心功能、维持电解质平衡
7.护胃、补充营养等治疗，密切关注患者病情变化及时作出调整
入院后治疗：
敏感抗生素抗感染，雾化吸入解痉平喘祛痰
入院第6天行气管切开，PSV支持，逐渐降低支持压力并尝试脱机
甲强龙抗炎，逐步减量（11.9停用）
去甲肾上腺素持续泵注维持血压在95/50mmHg左右（11.10停用）
右侧胸腔积液穿刺置管引流（11.12拔除引流管）
低分子肝素抗凝治疗（11.23停用）
输注悬浮红细胞2单位（11.23）
利尿、维持电解质平衡、补充白蛋白、球蛋白等营养支持治疗
术前血气变化：
术前心肌酶谱变化：
术前心超变化：轻度三尖瓣反流→轻度主动脉瓣反流
术前心电图变化：
1.窦性心动过速
2.完全性右束支阻滞
3.QRS电轴极度右偏
4.顺钟向转位
（10.28）
↓
1.窦性心律
2.完全性右束支阻滞
3.QRS电轴极度右偏
（11.7）
术前胸片变化：
10.28 两肺散在炎性渗出；两侧少量胸腔积液，左侧明显；心影增大
11.16 两肺渗出伴两侧胸腔积液；心影增大
11.19 两肺少许炎症渗出；两侧胸腔积液（右侧胸腔包裹性积液可能）；心影增大
术前CT变化：
10.29
肺动脉未见明显栓子
左侧膈疝
两肺炎症，两肺下叶部分不张，左侧叶间裂积液
↓
11.17
食管MT术后，吻合口稍厚
两肺散在少许慢性炎症，两侧胸腔积液（部分包裹）伴两下肺少许不张
膈疝
10.29
11.17
10.29
11.17
呼吸科主任查房录（11.19）
一、当前主要问题:
1.家属对于治疗的期望为脱离有创呼吸机能够转入普通病房序贯治疗；
2.患者左侧膈疝既往资料显示从2018年就已经出现，近期胸部CT检查呈渐进性进展，加重，腹腔内脏器移位至胸腔压迫肺脏，影响呼吸功能，影响撤机；
3.患者血红蛋白呈进行性下降，目前未发现有活动性出血迹象，反复尿便常规检查隐血阳性。考虑为慢性失血后引起的贫血加上肠道移位至胸腔影响补血药物吸收；
4.尿以及痰液培养结果均为铜绿假单胞菌感染，发热与此有关。
二、解决矛盾的途径、方法和措施:
1.请胸外科、普外科，麻醉科全院会诊，协助左侧膈疝诊治；
2.会诊意见告知家属，家属商议后决定下一步治疗方案；
3.根据药敏结果选用头孢他啶针对铜绿假单胞菌感染对症治疗；
4.因患者慢性失血，血色素呈渐进性下降，速碧林剂量减半，Q12h，针对双下肢小腿肌间静脉血栓抗凝对症治疗；
5.动态监测体温，血化验各项指标变化，尿便常规隐血改善情况；
6.间断性痰液、尿液病原学送检。
外科会诊记录：
1.患者内科治疗无法满足患者及家属脱离呼吸机转入普通病房治疗的需求，且膈疝较前有所进展，有手术指征；
2.患者高龄，膈疝时间长，手术难度大，风险极高，患者及家属愿意承担手术风险即可予外科手术治疗；
3.若需手术治疗，做好术前准备，并请麻醉科会诊。
麻醉科会诊记录：
1.患者ASA IV级，行限期手术，麻醉风险高危；
2.患者NYHA II~III级，RCRI 1分，围术期心脏事件低风险；
3.患者目前脱机困难，ARISCAT评分59分，术后肺部并发症高风险；
4.患者Caprini评分6分，VTE风险极高危，继续目前抗凝方案，密切随访D-二聚体及下肢静脉超声，术前一天停用低分子肝素；
5.围术期控制液体出入量，减少应激，避免心肌氧供需失衡，维持血流动力学平稳及水电解质平衡，维持血红蛋白在100g/L以上；
6.患者衰弱评分MFS>5分，为高危患者，术后建议入ICU。
术前两天内血气及胸片：
11.23
两肺少许炎症渗出
两侧胸腔积液（部分包裹），较11.19略进展
心影增大
术前访视：
麻醉方案如何选择？哪些方面需要重点关注？
一、麻醉前准备：
左侧桡动脉穿刺置管并行血气分析
五导联心电图
脉搏氧饱度
左侧卧位行硬膜外穿刺置管，穿刺间隙T8~9
中心静脉则用患者原有的右颈内中心静脉导管
心输出量监测
二、麻醉诱导：
保持患者原来上半身抬高30度
逐步提高七氟烷吸入浓度，直至 0.7~0.8MAC
通气模式： 自主呼吸模式
三、麻醉维持：
七氟烷 0.7~0.8 MAC
舒芬太尼 5 μg
右美托咪定 10 μg（加入100mlNS）
硬膜外：0.25%罗哌卡因（负荷剂量3+4ml，每小时追加4ml）
9:25 手术开始
10:40 主刀医生下手术台
入室~10:40
HR 55~85 bpm
Bp 140~90/ 50~35 mmHg
CI 2.8~3.4 L/(min·m2)
CVP 5~10 mmHg
SVV 7~15%
SVRI 1600~1800 dyn·s·cm-5·m2
dPmx 600~800 mmHg/sec
T 36.0℃
入量：LR 750ml，万汶 500ml，白蛋白20g
尿量：100ml
出血：100ml
10：50
监护仪突然显示心电图为一直线，血压40/20mmHg
这种突发的情况该如何处理？
一、复苏
询问外科医生情况并让其开始胸内按压（外科医生说是在暴露膈肌准备缝合）
给予肾上腺素 0.5mg iv和胸内按压后恢复自主心律
自主心律恢复后反复出现心率减慢（<40bpm，交界性）
去甲肾上腺素 0.1~0.3 μg/Kg/min
肾上腺素 0.25 μg/Kg/min
间断0.2mg肾上腺素 iv
5%碳酸氢钠 100ml
白蛋白20g加入补液
罗库溴铵20mg，改通气模式为CMV，300ml/12bpm
二、复苏后血气
接下来该怎么办？
一、手术记录
患者全麻后，取平卧位，消毒铺巾，中上腹正中切口18cm，逐层进腹，探查：腹腔内粘连，予超声刀分离粘连后可见部分横结肠、大网膜经食管裂孔左侧膈肌裂口疝入胸腔，未见明显坏死或扭转，仔细分离粘连，游离出疝囊，充分打开囊颈，松解，轻柔回纳疝出物入腹，注意避免扭转。用强生双层补片将膈肌裂口处缝合，缝线处加固垫片。缝合满意，无张力。检查胸、腹腔无明显出血，予食管裂孔附近留置一根橡胶引流管，清点纱布及手术器材无殊，逐层缝合切口。手术过程当中患者突发心跳骤停，予胸内按压后恢复交界性心律，且心率较慢，术中遂请心内科会诊协助行心脏临时起搏器植入术。
12:55
临时起搏器安装完成，起搏心率设置在80bpm
肾上腺素 0.01μg/Kg/min
去甲肾上腺素 0.05μg/Kg/min
速尿 10mg
HR 80bpm
Bp 110~130/40~50mmHg
CI 3.0 L/(min·m2)
CVP 8 mmHg
SVRI 1550 dyn·s·cm-5·m2
13:54
手术结束，送入监护室
肾上腺素 0.01μg/Kg/min
去甲肾上腺素 0.08μg/Kg/min
晶体液 1500 ml
万汶 500 ml
白蛋白 40 g
出血 100 ml
尿量 200ml
1.主动脉瓣钙化伴轻度反流
2.二尖瓣后叶瓣环钙化
3.轻度肺动脉高压（45mmHg）
4.LVEF 69%
二、术后
第1天
患者神志清楚
气切接呼吸机辅助通气（SIMV）
自主心律
去甲肾上腺素 0.1μg/Kg/min
第2天
神志清楚
气切接呼吸机辅助通气（PSV）
自主心律
循环稳定，停用去甲肾上腺素
1.二尖瓣后叶瓣环钙化
2.主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣反流
3.轻度肺动脉高压（41mmHg）伴轻中度三尖瓣反流
4.LVEF 64%
术后血气：
术后心肌酶谱：
术后心电图：
11.26
1.窦性心律
2.完全性右束支阻滞
3.QRS电轴极度右偏
4.左胸导联低电压
5.顺钟向转位
11.30
1.窦性心律
2.完全性右束支阻滞
3.QRS电轴极度右偏
12.2
1.窦性心律
2.完全性右束支阻滞
3.QRS电轴右偏
第9天
患者神志清楚
气切接呼吸机辅助通气
自主心律
拆除心脏临时起搏器并复查24小时心电图
三、转归
12.22 复查心超
12.28 呼吸机PSV支持与HFNC交替治疗
1.18 持续HFNC
1.24 出院
1.二尖瓣后叶瓣环钙化
2.主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣反流
3.轻中度三尖瓣反流
4.LVEF 64%
四、教训
1.对疾病及手术的判断和准备不够充分；
2.对高龄患者的器官功能储备评估不足。