复旦大学附属中山医院麻醉科是1952年由我国现代麻醉学奠基人之一、一代宗师、著名的临床药理学家和临床麻醉学家吴珏教授创建的临床二级学科，是我国麻醉学科的发源地之一。七十年来，在吴珏、肖常思、蒋豪、薛张纲、仓静、缪长虹教授的带领下，已发展为涵盖临床麻醉、重症监护及疼痛诊疗等多领域的现代化科室，2010年获首批国家临床重点专科建设项目，2018年获上海市临床重点专科建设“强主体”项目，2020年获全国住院医师规范化培训重点专业基地，2020年牵头获得科技部重点研发计划，2021年建立了上海市麻醉学科首个省部级重点实验室“上海市围手术期应激与保护重点实验室”。 科室现有各类人员171人，其中教授、主任医师6人，研究员2人，副教授、副主任医师20人，主治医师42人，住院医师60人，主管技师1人，主管护师4人，护师17人，护士19人。2021年，科室完成麻醉总量超过15万例，其中包括心脏手术6076例、肝移植156例、肾移植89例、心脏移植35例、无痛胃肠镜检查8.9万余例、支气管镜诊疗1300余例；2021年，科室完成术前评估门诊3.9万余例、疼痛门诊8200余人次、疼痛手术200余例、并完成1600余例住院和门诊患者的静脉输液港（PORT）植入手术。 科室内除常规设备外，还拥有ECMO（体外膜肺氧合）、磁敏免疫分析仪、CATS自体血回输机、血栓弹力图分析仪、连续心排量监测仪、组织氧饱和度监测仪、BIS、AEP等麻醉深度监测仪、血气电解质分析仪、血红蛋白监测仪、肌松监测仪、超声心动图（TEE）、便携式超声诊断仪、纤维支气管镜、各种可视插管设备及各类保温、抗栓设备，为高质量完成手术麻醉、保证患者安全、减少围术期并发症提供了坚实的物质基础。 中山麻醉科还是全国麻醉学继续教育基地、卫生部第一批住院医生规范化培训基地、上海市住院医师规范化培训基地、上海市专科医师规范化培训基地、国家级成人教育基地、国家药品临床研究基地、全国首批住院医师规范化培训重点专业基地以及硕士、博士和博士后培养点。截至2021年，科室共培养研究生214人，其中博士研究生71人，硕士研究生143人；共招录培养140余名规范化培训基地住院医生；每年举办国家级继续教育学习班2-4次，其他各类学习班5-6次，年累计学员超200人次，年累计授课200余课时；每年培养麻醉进修医生50余人，许多麻醉进修医生已成长为全国各大医院的麻醉骨干乃至学科带头人。 一代代的中山麻醉人凝心聚力、团结奋进，本着“以人为本、临床为魂、教书育
查看欧洲杯买球官网 →一、病例简介
患者，男，56岁。因"体检发现肺结节5月余”入院。患者2020年10月因车祸外伤行胸部CT发现右上肺结节及左下肺结节。2020年11月于外院行肺穿刺活检，病理提示肺腺鳞癌。2020年12月及2021年1月于我院行多西他赛+顺铂化疗2次。2021年2月于我院行帕博利珠单抗治疗1次。2021年3月为行胸腔镜下肺癌根治术再次入院。
既往史：高血压1年余，口服氨氯地平，血压控制可，否认心脑血管意外史。入院后血糖32.1mmol/L，转入内分泌科诊疗后确诊2型糖尿病。采用达格列净10mg，qd；度拉糖肽1.5mg，qw治疗1周后，目前血糖控制良好。余无殊。
体格检查：体温36.7℃，HR74bpm，RR 20次/分，BP120/80mmHg，身高169cm，体重92kg。神清气平，体型偏胖，胸廓较高，双侧对称，心前区无隆起。心前区及两肺听诊无殊。腹部及脊柱、四肢、神经系统体检均无异常。
实验室检查：动脉血气：（FiO21%）pH7.41，PCO2 37.0mmHg, PO2 123.0mmHg，BE -1.1，HCO3- 24.3mmol/L，Sa02 99.0%。血常规：Hb 152g/L，WBC 6.89*109/L，Hct 42.1%，Plt 136*109/L。糖化血红蛋白：9.0%。肝肾功能：TB 9.8μmol/L，DB 0.6μmol/L，ALT 21U/L，AST 15U/L，ALP 125U/L，GGT 42U/L；BUN 7.7mmol/L，Scr 84μmol/L，GFR 89ml/min/ 1.73m2。电解质：K+ 4.2mmol/L，Na+ 137mmol/L， Ca²+ 1.00mmol/L，CI- 100mmol/L。出凝血：PT 10.3s，APTT 22.9s，TT 18.3S，INR 0.91，纤维蛋白原 342mg/dL。
辅助检查：心电图：1.窦性心律，2.肢体导联低电压，3.逆钟向转位。心超：1.左房增大（内径41mm），室间隔基底段增厚（13mm）；2.二尖瓣后叶瓣环钙化，主动脉瓣钙化。胸部CT平扫：肺MT化疗后病例，两肺结节灶（右肺尖11*10mm，左下肺23.5*23mm），两肺多发小结节。肺功能（2020年11月23日）：基本正常。
入院诊断：双侧肺癌，肺癌化疗术后；高血压；糖尿病。
拟行手术：胸腔镜下右上肺形+左下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。
二、麻醉经过
拟定全麻（支气管麻醉）复合硬膜外麻醉的麻醉方案。患者入室后行T7-8硬膜外穿刺置管，左上肢留置18G套管针。使用丙泊酚TCI 4ug/ml，瑞芬0.3ug/kg/min，罗库溴铵50mg，利多卡因100mg进行全麻诱导。随后插入37Fr左侧双腔管，插管顺利，纤支镜定位后行双肺纯氧机械通气，VT 560ml，f 12次/分。行左桡动脉穿刺持续监测血压。
术中通气管理经过：外科打开胸腔前开始单肺通气，VT 360ml，f 12次/分，PEEP 5cm H2O，FiO2 100%。单肺通气期间，维持SpO2≥92%，逐渐降低FiO2 至80%左右。术中双腔管蓝套囊脱出左主1次，气道峰压升至30cm H2O，纤支镜引导调整后确认在位。
术中麻醉用药：消毒铺巾时静脉注射舒芬太尼10ug，术中镇痛不足时按需追加，舒芬太尼术中总量20ug。单肺开始前丙泊酚TCI 3ug/ml，瑞芬0.05ug/kg/min维持麻醉，开始单肺通气后使用七氟醚0.8MAC维持麻醉。术中硬膜外间断给予0.15%罗哌卡因，并推注0.5mg氢吗啡酮镇痛。手术开始时给予20ug右美静滴，按需追加罗库溴铵，术中罗库总量100mg。预计手术结束前半小时给予雷莫司琼及帕瑞昔布纳各1支。
麻醉总结：手术时长3小时26分钟；术中出血：100ml。术中补液：晶体1500ml；尿量：300ml。术毕拔管：七氟醚洗脱至0.1MAC，患者意识恢复后给予舒更葡糖钠100mg拮抗残余肌松。拔除气管导管，转运至PACU。
PACU情况：患者入苏醒室10min左右出现呼吸费力情况，SpO2逐渐下降至88%。血气分析提示低氧血症，加压面罩通气后仍无法改善氧合，遂重新插管行机械通气。与外科医生沟通后联系SICU，镇静并机械通气下送入SICU进一步治疗。
三、SICU及随后诊疗经过
入ICU即刻急诊实验室检查（3.24）结果：血常规：Hb 164g/L ，WBC 15.85*109/L ，Hct 48.2% , PLT 187*109/L。出凝血功能：PT 11.7s ，APTT 22.1s，TT 16.7S，INR 0.99，纤维蛋白原 342mg/dL，D-二聚体 1.37mg/L。肾功能：BUN 6.2mmol/L，Scr 85μmol/L。肝功能：ALT 38U/L, AST 42U/L，ALP 92U/L，GGT 33U/L, TB 14.6μmol/L，DB 4.9μmol/L。电解质：K+ 4.2mmol/L，Na+ 141mmol/L，Ca²+ 2.19mmol/L，CI- 105mmol/L。
3.25采用SIMV+ 18cmH2O PEEP机械通气，患者当日晨神志清，床旁胸片示左侧胸壁皮下气肿。下午入药物临床试验，接受药物镇静下机械通气治疗。3.26行EIT滴定调整通气参数，降低PEEP 至12cmH2O。行纤支镜检查：主气管内见少量黄脓痰，气管黏膜无水肿；右主支气管开口见中量黄脓痰，右中下肺叶开口少许黄脓痰，气管黏膜欠光滑，稍水肿，右上肺开口及次级分支均未见异常；左主支气管开口见少量黄脓痰，左下肺支气管断端及左上肺叶开口未见异常。3.27逐渐降低PEEP水平至10cmH2O，当日出现阵发性房颤。3.28继续调低PEEP水平至8cmH2O，并行NAVA监测膈肌活动，提示膈肌活动差。3.29调整通气模式为CPAP+ 8cmH2O PEEP，同时排查肌无力：检测乙酰胆碱相关抗体，肌电图检查。3.30患者仍旧存在脱机困难，床旁B超检查示：膈肌活动差。行微创气切后行纤支镜检查：主气管内见中量黄脓痰，气管黏膜无水肿；右主支气管开口见中量黄脓痰，右中下肺叶开口少许黄脓痰，气管黏膜欠光滑，稍水肿，右上肺开口及次级分支均未见异常；左主支气管开口见少量黄脓痰，左下肺支气管断端及左上肺叶开口未见异常。
3.31行床旁B超检查：提示膈肌活动差，左侧少量胸腔积液。行洼田饮水试验：1级。4.1床旁坐位锻炼，NAVA监测仍旧考虑膈肌活动差。肌无力抗体检测结果回报：兰尼碱受体钙释放通道抗体:阳性(参考值:阴性)，抗骨骼肌受体酪氨酸激酶抗体: <0.01U/L (参考值: <15.00)，乙酰胆碱受体抗体: 0.02nmol/L (参考值: <0.45) ，连接素抗体/人肌联蛋白抗体: 0.35U/ml ( 参考值: 15.00)。4.2采用CPAP+4cmH2O PEEP行脱机锻炼，患者VT波动于100-300ml，f 36次/分，额头大汗，腹肌紧张抽搐。查体：可及腹部节律性起伏，考虑膈肌功能尚可，精神因素致脱机困难可能。静注1mg咪达唑仑，尝试脱机：f 18-20次/分，SpO2稳定，腹式呼吸形态可。20分钟后再次焦虑发作，再次静注1mg咪达唑仑验证。当日心理科会诊意见：精神检查：意识清，仪态整，接触主动合作，对答切题，未及幻觉、妄想等精神病性症状。情绪焦虑、紧张，自知力部分。本科印象：焦虑状态。本科处理：1.同意贵科目前治疗，积极治疗躯体疾病；2.予以米氮平7.5mg qn改善患者情绪及睡眠状况，继观。当日神经内科会诊意见：查体：神清，遵嘱指令，气管切开接呼吸机辅助通气，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，双眼睑无下垂，四肢自主活动。建议完善肌电图+重复电刺激检查，外送血清副肿瘤综合征抗体，必要时脱机状态下行新斯的明试验（同时肌注阿托品0.5mg，新斯的明1mg），神内科随访。
4.3使用PSV+5cmH2O PEEP辅助通气，加用右美夜间镇静助眠。4.4加用米氮平；4.5行脱机锻炼。4.6患者成功脱机，仍有呼吸运动节律异常，但SpO2可维持。4.7 气切面罩吸氧，尝试气切套管堵管。4.8气切套管堵管，改行鼻导管吸氧。4.9由SICU转回胸外科病房，4.12好转出院。手术标本病理报告：（左肺下叶）浸润性肺腺癌；（右上肺楔形）鳞状细胞癌。
SICU主要辅助检查结果：胸部CT(3.26)：肺MT化疗后两肺术后改变，两肺渗出伴两侧少量胸水，两肺少许复张不全，左侧胸壁及两侧颈根部皮下气肿，随访。心超(3.28) ：1.左房增大，室间隔基底段增厚；2.二尖瓣后叶瓣环钙化，主动脉瓣钙化。LVEF 57%。
四、病例相关问题及讨论内容
1.患者的术前全身性抗肿瘤治疗对肺部有何影响？
抗肿瘤药物治疗相关肺毒性的临床特点：
1) 症状：不具特异性。可表现为咳嗽、呼吸困难、低热和低氧血症。可能伴有乏力，体重减轻等全身症状。
2) 体格检查：肺部听诊往往正常，可能发现两肺底爆裂音。哮鸣音罕见，仅过敏机制伴支气管收缩时可及。
3) 出现时间：时机不定，可能出现在治疗早期或后续疗程中。通常发生于治疗开始后的数周至数月内。
4) 辅助检查表现：
a) 肺功能检查：DLCO降低可能是最先出现甚至唯一的异常结果（博莱霉素，吉西他滨，铂类，紫杉醇可致DLCO明显降低）。在晚期或急性肺损伤后的长期随访患者中可能出现限制性通气功能障碍。
b) 影像学：表现模式多样，可能混合存在。常见表现为：不均匀分布的单侧或双侧网状纹理、毛玻璃或实变影。肺静脉闭塞性疾病时可表现为小叶中央型毛玻璃影/间隔增厚，胸腔积液。
c) 支气管镜及支气管肺泡灌洗：无特异性发现。
d) 组织病理学检查：间质性/过敏性/机化性肺炎，肺泡出血，肺静脉闭塞等均有报道。
5) 诊断：为排除性诊断，需排除感染和恶性肿瘤的肺部侵犯。诊断需满足：临床表现与抗肿瘤治疗的启动/停止具有相关性；已排除其他病因。
6) 鉴别诊断：类型广泛，包括放射性肺损伤，肺水肿，肺出血，肺栓塞等。有助于诊断的检查包括：
a) 实验室检查：血常规，血/痰培养，病毒血清学，凝血功能，BNP等。
b) 无创辅助检查：肺功能，胸部CT等。
c) 有创检查：支气管镜检查及支气管肺泡灌洗/活检
7) 治疗：停用抗肿瘤药，并进行对应症状的支持治疗。针对肺毒性较严重或快速进展者，可给予糖皮质激素治疗。
2.术前是否需要复查肺功能检查？制定麻醉计划时应重点关注哪些环节以降低术后肺部并发症的风险？
3. 造成该患者术后急性呼吸功能不全且长时间脱机困难的原因是什么？
1) 机械通气造成的肺损伤
2) 膈肌麻痹：可累及全部膈肌，也可仅累及单侧
a) 双侧膈肌麻痹：症状：呼吸困难，仰卧位加重。体征：呼吸过速，吸气时腹壁反常回缩，仰卧位最明显。影像学：直立位吸气相胸片可见双侧膈肌呈平滑抬高，双肺容积变小，肋膈沟和肋椎沟变深变窄。诊断：症状体征+辅助检查结果。肺活量测定：仰卧位肺活量比直立位下降50%。跨膈压测量：金标准。Pdi(跨膈压)=Pga(胃内压)-Ppl(胸腔内压)，吸气潮气量达峰值时，Pdi为负值可诊断膈肌麻痹。
b) 单侧膈肌麻痹：比双侧膈肌麻痹更常见。临床表现：静息时通常无症状，通常表现为劳力性呼吸困难，运动能力下降。可通过对侧膈肌代偿，呼吸功能受损较轻。影像学：立位正位胸片：一侧膈肌抬高。X线透视下经鼻吸气试验：吸气时麻痹侧膈肌反常抬高。M型超声：经鼻吸气时患侧膈肌反常运动。诊断：透视下经鼻吸气试验。
