复旦大学附属中山医院麻醉科是1952年由我国现代麻醉学奠基人之一、一代宗师、著名的临床药理学家和临床麻醉学家吴珏教授创建的临床二级学科，是我国麻醉学科的发源地之一。七十年来，在吴珏、肖常思、蒋豪、薛张纲、仓静、缪长虹教授的带领下，已发展为涵盖临床麻醉、重症监护及疼痛诊疗等多领域的现代化科室，2010年获首批国家临床重点专科建设项目，2018年获上海市临床重点专科建设“强主体”项目，2020年获全国住院医师规范化培训重点专业基地，2020年牵头获得科技部重点研发计划，2021年建立了上海市麻醉学科首个省部级重点实验室“上海市围手术期应激与保护重点实验室”。 科室现有各类人员171人，其中教授、主任医师6人，研究员2人，副教授、副主任医师20人，主治医师42人，住院医师60人，主管技师1人，主管护师4人，护师17人，护士19人。2021年，科室完成麻醉总量超过15万例，其中包括心脏手术6076例、肝移植156例、肾移植89例、心脏移植35例、无痛胃肠镜检查8.9万余例、支气管镜诊疗1300余例；2021年，科室完成术前评估门诊3.9万余例、疼痛门诊8200余人次、疼痛手术200余例、并完成1600余例住院和门诊患者的静脉输液港（PORT）植入手术。 科室内除常规设备外，还拥有ECMO（体外膜肺氧合）、磁敏免疫分析仪、CATS自体血回输机、血栓弹力图分析仪、连续心排量监测仪、组织氧饱和度监测仪、BIS、AEP等麻醉深度监测仪、血气电解质分析仪、血红蛋白监测仪、肌松监测仪、超声心动图（TEE）、便携式超声诊断仪、纤维支气管镜、各种可视插管设备及各类保温、抗栓设备，为高质量完成手术麻醉、保证患者安全、减少围术期并发症提供了坚实的物质基础。 中山麻醉科还是全国麻醉学继续教育基地、卫生部第一批住院医生规范化培训基地、上海市住院医师规范化培训基地、上海市专科医师规范化培训基地、国家级成人教育基地、国家药品临床研究基地、全国首批住院医师规范化培训重点专业基地以及硕士、博士和博士后培养点。截至2021年，科室共培养研究生214人，其中博士研究生71人，硕士研究生143人；共招录培养140余名规范化培训基地住院医生；每年举办国家级继续教育学习班2-4次，其他各类学习班5-6次，年累计学员超200人次，年累计授课200余课时；每年培养麻醉进修医生50余人，许多麻醉进修医生已成长为全国各大医院的麻醉骨干乃至学科带头人。 一代代的中山麻醉人凝心聚力、团结奋进，本着“以人为本、临床为魂、教书育
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主诉与现病史：患者，男性，64岁，因“胸闷气促7月余，气管切开术后1月”入院。2020年12月，患者无明显诱因下出现胸闷气喘，外院诊断为声带麻痹、Ⅲ°喉梗阻，遂急诊行气管切开术。2021年1月，患者于气道造口封闭期间再次出现胸闷气喘，外院气管镜检查见窦道内大量肉芽肿形成，遂再次予以气管切开。2021年4月，患者因胸闷气促至我院就诊，气管镜检查见声门活动差、气管呈剑鞘样改变、气切口下方组织增生并阻塞管腔，呼吸科遂于气管镜下行肉芽肿切除+气道支架置入术（原气切口封闭），术后患者呼吸困难频繁，多次于气管镜下行清理术并再次置入气道支架一枚。2021年5月，患者因Ⅱ型呼衰、肺部感染于我院急诊就诊，急诊科立即予以气管插管并建立机械通气，气管镜检查见气管内支架在位、气道内大量黄浓痰、管腔狭窄，呼吸科遂联合耳鼻喉科行气道支架取出+气管切开术，气切后患者感染逐步好转并成功脱机，此次（2021年7月）拟入院行T型气道支架置入术。
既往史：患者高血压病史10余年，平素口服苯磺酸氨氯地平治疗，血压控制可；2018年因结肠恶性肿瘤行右半结肠切除术； 2020年9月因急性缺血性脑卒中于局部麻醉下行机械取栓术，术后恢复可，目前口服氯吡格雷与阿托伐他汀治疗。
体格检查：T 36.2℃、P 94次/分、R 22次/分、BP：124/70mmHg。神清，精神可，自主体位。颈软，气管居中，喉部可见金属气切套管。SpO2 95%（吸空气时），呼吸略急促，双肺听诊呼吸音粗，可及痰鸣音。神经系统检查未见明显异常。
实验室检查：WBC 17.68×109/L，PMN百分比78.8%，PLT 529×109/L，ALT 74U/L，AST 48 U/L，hsCRP 31.3mg/L，余正常。血气分析（FiO2 21%）：pH 7.39，PaO2 75mmHg，PaCO2 43mmHg，HCO3-：25.0mmol/L，BE 0.4。
辅助检查：心电图：正常心电图。超声心动图：静息状态下未见异常，LVEF：65%。颈动脉彩超：双侧颈动脉血流通畅。头颅CT：脑内腔隙性缺血梗塞灶，老年脑，左枕叶密度可疑稍低。胸部CT（视频1与视频2）：气管造口病例，气管局部管壁增厚，纵隔稍大淋巴结；两肺散在炎症（部分为慢性炎症）较前进展，两肺小结节，炎性可能；两肺局灶性气肿。气管镜（视频3）：声门活动较差，气切口上方软组织增生，气管中下段粘膜肿胀肥厚、呈剑鞘样改变，气道内少量白黏痰。
入院诊断：大气道狭窄；气管造口状态；肺部感染；声带麻痹；高血压病
视频1 术前胸部CT（纵隔窗）
视频2 术前胸部CT（肺窗）
视频3 术前气管镜检查
麻醉与手术经过
术前评估：对于大气道狭窄的患者，术前评估的主要目的是：①判断气道病变是否会在麻醉诱导或随后的手术操作期间引发气道阻塞；②制定麻醉管理计划以预防和处理气道不良事件。就本例患者而言，目前我们已通过病史、体格检查以及影像学检查等对其气道情况有了较为全面的了解，当前更为重要的是就患者的手术方式与呼吸介入医生进行沟通，因为与常规的气道支架置入术相比，T型气道支架置入术更为复杂，术中更可能发生通气失败。T型气道支架（图1与图2）由一个垂直的、作为气管支架的腔内主管和一个水平气管外支架组成，后者突出气管造口发挥固定作用，使气切套管的移位风险最小化。与其它气管造口设备相比，T型气道支架的内径通常较小，主要用于气道重建手术的过渡或难以外科修复时的气道管理。图3展示了T型气道支架的置入步骤。本例患者除放置T型气道支架外，呼吸介入医生还告知在手术过程中将使用硬质支气管镜进行气道操作，并在气道支架置入前通过能量设备清理气切口上方的增生组织。因此，在为本例患者制定麻醉管理计划时须重点考虑以下问题：①现有的气切套管可能无法进行正压通气；②通气方式需要根据手术进程随时调整；③可能需要经硬质支气管镜通气；④T型支架置入期间可能引发气道完全阻塞；⑤T型支架置入完成后应如何通气。
图1 Photograph of the Montgomery tube in place[1]. Symbols: a, short laryngeal portion; b, extratracheal portion; c, long tracheal portion.
图2 Types of T-tube[2]. (A) Standard T-tube; (B) pediatric T-tube; (C) T-tube with cone-shaped upper branch; (D) Hebeler T-tube.
图3 Insertion of the T-tube[3]. (A) An umbilical tape is inserted through the horizontal limb into the proximal portion of the vertical limb. (B) The end of the tape exiting the vertical limb of the T-tube is inserted through the tracheotomy stoma and grasped with rigid forceps through the rigid scope and outside the mouth. (C) A hemostat is used to advance the distal portion of the vertical limb of the T-tube through the tracheotomy stoma into the distal trachea. (D) The upper portion of the vertical limb is advanced through the tracheotomy stoma into the proximal trachea with a hemostat, while the tape is pulled upward through the scope by a second operator.
麻醉与通气选择：气道介入手术的麻醉选择主要取决于具体的操作计划，其它因素还包括气道病变的严重程度、共存疾病以及手术团队的偏好等。对于复杂或时间较长的气道内手术以及硬质支气管镜操作，我们通常选择全身麻醉。通气方式的选择与患者的气道解剖、病变部位以及手术类型相关，标准正压通气、高频通气、间歇通气、自主通气以及ECMO等均是可供选择的通气技术。就本例患者而言，考虑到其气管已经切开且当前造口设备及硬质支气管镜无法与通气系统紧密相连，因此，我们将高频通气作为该患者术中通气的首选模式（表1）。
表1 术中通气策略
麻醉经过：患者入室后，我们再次对其进行评估以明确其病情有无变化。我们采用全凭静脉的麻醉策略（丙泊酚TCI 2.5-3.5ug/ml、瑞芬太尼TCI 3-4ng/ml）并按需追加肌肉松弛药。术中除使用ASA标准监测外，我们还进行了有创动脉压监测并间断行血气分析（表2）。根据术前制定的麻醉计划，我们选择高频叩击通气（高频通气与压力控制通气的结合）对患者进行呼吸管理。与其它高频通气方式相比，高频叩击通气能有效降低气道压、清除气道分泌物并利于CO2的排出。本例患者的通气参数设置如下：吸入氧浓度40%-100%（根据手术过程进行调整，避免发生气道着火）；常频通气：驱动压力0.8-1.0bar，呼吸频率10-12次/分，吸呼比1:2；高频通气：驱动压力0.6-1.0bar，呼吸频率450-600次/分，吸呼比1:1.5。此外，为了保障硬质支气管镜的顺利置入，我们还协助操作医生采取了一系列重要举措，比如在插镜前识别有无困难插管、充分的预给氧、提供恰当的麻醉深度与肌松、调整患者体位以及在插管时帮助提起下颌。
表2 术中血气分析
手术过程：全麻后拔除气切套管，经口插入硬质支气管镜，见气管前部气切口上方软组织增生，以电圈套器切除（视频4）。气管中段呈剑鞘样狭窄并见粘膜肿胀肥厚，仅有一缝隙，经原气切口置入T管支架一枚，下支长度7.5cm，距离隆突约2.5cm，上支长度约1.5cm，距离声门约2cm，T管内部通畅（图5）。各支气管管腔内较多痰液予以吸除，粘膜光滑，未见新生物。
视频4 部分手术过程
图5 T型气道支架置入后
患者转归
患者于术后第2天顺利出院。术后肺部感染大为好转（视频5），未再出现明显的呼吸困难。但目前仍需每月一次行气管镜下清理术。
视频5 术后胸部CT
参考文献
[1] Korean J Anesthesiol. 2010 Dec; 59 Suppl(Suppl): S33-6.
[2] J Thorac Dis. 2018 May; 10(5): 3070-3077.
[3] Clin Chest Med. 2003 Sep; 24(3): 437-43.