复旦大学附属中山医院麻醉科是1952年由我国现代麻醉学奠基人之一、一代宗师、著名的临床药理学家和临床麻醉学家吴珏教授创建的临床二级学科，是我国麻醉学科的发源地之一。七十年来，在吴珏、肖常思、蒋豪、薛张纲、仓静、缪长虹教授的带领下，已发展为涵盖临床麻醉、重症监护及疼痛诊疗等多领域的现代化科室，2010年获首批国家临床重点专科建设项目，2018年获上海市临床重点专科建设“强主体”项目，2020年获全国住院医师规范化培训重点专业基地，2020年牵头获得科技部重点研发计划，2021年建立了上海市麻醉学科首个省部级重点实验室“上海市围手术期应激与保护重点实验室”。 科室现有各类人员171人，其中教授、主任医师6人，研究员2人，副教授、副主任医师20人，主治医师42人，住院医师60人，主管技师1人，主管护师4人，护师17人，护士19人。2021年，科室完成麻醉总量超过15万例，其中包括心脏手术6076例、肝移植156例、肾移植89例、心脏移植35例、无痛胃肠镜检查8.9万余例、支气管镜诊疗1300余例；2021年，科室完成术前评估门诊3.9万余例、疼痛门诊8200余人次、疼痛手术200余例、并完成1600余例住院和门诊患者的静脉输液港（PORT）植入手术。 科室内除常规设备外，还拥有ECMO（体外膜肺氧合）、磁敏免疫分析仪、CATS自体血回输机、血栓弹力图分析仪、连续心排量监测仪、组织氧饱和度监测仪、BIS、AEP等麻醉深度监测仪、血气电解质分析仪、血红蛋白监测仪、肌松监测仪、超声心动图（TEE）、便携式超声诊断仪、纤维支气管镜、各种可视插管设备及各类保温、抗栓设备，为高质量完成手术麻醉、保证患者安全、减少围术期并发症提供了坚实的物质基础。 中山麻醉科还是全国麻醉学继续教育基地、卫生部第一批住院医生规范化培训基地、上海市住院医师规范化培训基地、上海市专科医师规范化培训基地、国家级成人教育基地、国家药品临床研究基地、全国首批住院医师规范化培训重点专业基地以及硕士、博士和博士后培养点。截至2021年，科室共培养研究生214人，其中博士研究生71人，硕士研究生143人；共招录培养140余名规范化培训基地住院医生；每年举办国家级继续教育学习班2-4次，其他各类学习班5-6次，年累计学员超200人次，年累计授课200余课时；每年培养麻醉进修医生50余人，许多麻醉进修医生已成长为全国各大医院的麻醉骨干乃至学科带头人。 一代代的中山麻醉人凝心聚力、团结奋进，本着“以人为本、临床为魂、教书育
查看欧洲杯买球官网 →1.1患者急诊病史简介
男性，69岁，174cm/60kg
主诉：急性上腹痛一日余
既往史：10年前因前壁心肌梗死行PCI治疗，植入支架一枚。目前口服阿司匹林、倍他乐克、他汀类药物，服药不规律。3月前诊断下肢ASO，口服沙格雷酯、迈之灵、柑橘黄酮片。
急诊室体格检查：T 36.5℃，HR 68bpm，BP 172/90mmHg，SpO2 98%，神情，能对答。两肺未闻及干湿啰音、哮鸣音，四肢活动可，双下肢无肿胀。查体腹中部压痛（+），反跳痛（+）。
实验室检查
辅助检查
心电图：窦性心律（66bpm）；陈旧性前间壁心肌梗死；V1-V4导联ST段抬高≤3mm，提示室壁瘤形成。
肠系膜动脉CTA、静脉CTV：肠系膜上动脉远端血栓形成伴管腔闭塞；小肠节段性壁水肿增厚；腹主动脉远端瘤样扩张（直径26mm）。
腹、盆腔CT：部分小肠肠管略积气积液，随访。
根据急诊抢救室内初步病史的评估，普外科联合血管外科拟急诊行肠系膜动脉取栓及腹腔探查术。
1.2追溯患者既往病史
心内科住院病史【2010-12-25】
患者因急性前间壁心肌梗塞，急诊行PCI治疗。术中冠脉造影提示：左主干远端狭窄50%，累及左前降支开口狭窄70%，左前降支近端完全闭塞；左回旋支粗大，中段分出第二钝缘支后狭窄80%，远端狭窄70%，第二钝缘支近端狭窄50%；右冠近端管壁不规则，中远段狭窄80%，左室后支、后降支未见狭窄。于前降支近端病变处植入药物支架一枚。
超声心动图【2010-12-29】 ：1、左室前间隔、前壁收缩活动减弱至消失伴心尖部膨展 2、主动脉瓣局部钙化 LVEF:51%。
出院医嘱：患者血管病变范围广、程度重，出院后仍有发生再次心梗、心源性休克、心衰、恶性心律失常、心脏破裂、猝死等可能，向家属充分告知。
心内科住院病史【2012-1-13】
患者拟入院复查冠脉造影，但因术前无家属签字，考虑目前无明显胸闷胸痛发作，故暂不手术。继续拜阿司匹林、降脂药、坎地沙坦、美托洛尔药物治疗。
超声心动图【2012-1-16】：1、左室前间隔、前壁收缩活动减弱至消失伴心尖部膨展 2、左房增大（43mm） FS：25%，LVEF 50%。
2.1 患者入室情况
一般情况：患者烦躁、呼吸急促，无法有效沟通。qSOFA 2分，SOFA 4分
查体：双肺听诊未闻及干、湿啰音。双下肢不肿，皮肤略有紫绀、皮温凉，可扪及双侧足背动脉搏动
常规心电监护：房颤，心室率160-180bpm，SpO2 98%（FiO2 21%）
右颈内静脉、左桡动脉置管：ABP 180/80mmHg、CVP 4mmHg
动脉血气分析（FiO2 21%）：pH 7.32，pCO2 23mmHg，pO2 83mmHg，K+ 3.6mmol/L，Ca2+ 1.08mmol/L，Glu 13.4mmol/L，Lac 10.8mmol/L，Hb 16.6g/dL，Hct 52%，BE -14
2.2 麻醉诱导及术中管理
患者脓毒症诊断明确，完成穿刺后即迅速使用醋酸钠林格氏液500ml扩容。外科就位后行快速序贯诱导：依托咪酯20mg、罗库溴铵60mg、利多卡因100mg、瑞芬太尼100ug。诱导后进一步行心排量监测。
整个术中大剂量血管活性药物维持循环：去甲肾上腺素0.1-0.3ug/kg/min联合多巴酚丁胺1.5-3ug/kg/min维持CI 3.5-5.0 L/min/m、SVRI 2000-2400 dyn·s/cm5/ m2。麻醉维持使用吸入麻醉剂七氟醚0.6MAC、右美托咪定45ug。此外大剂量阿片类药物控制应激：氢吗啡酮2mg、舒芬太尼110ug。术中根据血气分析纠正酸中毒及电解质紊乱（见下图）。
术中持续快速房颤心律，心室率>120bpm。充分扩容且血管活性药物剂量稳定后给予西地兰0.4mg缓慢静注，之后0.4mg/h静脉泵注，总量0.8mg，心室率没有明显变化。尝试给予艾司洛尔10mg，血压波动剧烈，故弃去不再使用。之后患者全程维持>110bpm的快房颤心率。
手术总时长约6h，晶体液总量5500ml，失血约100ml，尿量1500ml。
手术完成后患者镇静保留气管插管转入外科ICU，去甲肾上腺素和多巴酚丁胺维持循环：ABP 110/80mmHg，HR 110-120bpm，CVP 8mmHg。
2.3 手术记录
（血管外科）常规消毒铺巾剑突下至绕脐切口进腹。探查小肠，见部分肠管颜色暗红，无明显蠕动。遂于横结肠韧带根部探查肠系膜上动脉搏动，于博动消失处打开肠系膜，显露肠系膜上动脉主干及各分支，远端主干粘连严重，塑料带悬吊阻断。于肠系膜上动脉主干纵向切开，远心端见陈旧性血栓粘连管腔。4F取栓导管送入肠系膜上动脉近心端约10cm，反复取拴3次，取出少量暗红色血拴，松开阻断，喷血好。3F取栓导管送入肠系膜上动脉近端分支血管7-10cm，各反复3次，取出少量血栓，稍见回血。3F取拴导管送入远心端，反复取栓，血栓陈旧附壁，无法取出，稍见回血。冲洗管腔后，6-0 Prolene线连续缝合血管，松开近端排气后，继续完成缝合，依次松开肠系膜上动脉远端及近端各阻断，主干及各分支搏动好，远端搏动弱，未见明显渗血。缝合系膜，检查小肠，部分肠管颜色及蠕动恢复。交由普外科行坏死肠管切除术。
（普外科）前接血管外科，探查腹腔，肝脏、大网膜及胃未见明显异常，全结肠未见明显异常，从屈氏韧带开始探查小肠至回盲部，发现距屈氏韧带50cm起有60cm小肠发暗，其间有两段长约10cm小肠发黑坏死明显；远端距回盲部60cm处有40cm小肠发暗，无蠕动。决定行小肠部分切除术。分别切除三段肠管后，关闭系膜裂隙，将小肠排列后顺序放回腹腔。彻底止血，放置引流管和负压球，之后逐层关腹。
3.1 ICU中的诊断与治疗
患者一般情况：APACHE II Score 22
即时心电监护：HR 123bpm（AF）、ABP 95/58mmHg、SpO2 100%
维持治疗：异丙酚镇静，小剂量去甲肾上腺素维持循环；胺碘酮15mg/min给予负荷剂量150mg后，以0.5mg/min维持静脉泵注，按需泵注艾司洛尔，控制心室率
辅助检查
床旁超声心动图：1、左室多壁段收缩活动异常，心尖部圆钝膨展伴附壁血栓形成 2、左房增大（45mm） 3、主动脉瓣钙化 LVEF 43%
双下肢动、静脉超声：双侧下肢静脉血流通畅；双下肢动脉斑块形成；双侧股浅动脉下段、双侧腘动脉、双侧胫后动脉闭塞可能
床旁胸片：两肺渗出，随访
实验室检查
术后第十天，患者生命体征平稳，氧合改善，故予以拔管。心律仍偶见快房颤（100-130bpm），胺碘酮继续维持量泵注。
术后第十二天，普外科总值班、二线查看患者，胃肠减压在位通畅，腹平，触之稍韧，脐周及左下腹轻压痛，左下腹引流管窦道有黄绿色肠液溢出，考虑消化道漏，拟再次急诊行开腹探查术。
4.1 再次急诊手术情况
一般情况：患者神志清，精神尚可，对答切题，SOFA 2分
常规心电监护：HR 74bpm（SR）， ABP 140/70mmHg， SpO2 100%（FiO2 40%）, CVP 0mmHg
动脉血气分析（FiO2 40%）：pH 7.51，pCO2 30mmHg，pO2 122mmHg，K+ 3.5mmol/L，Ca2+ 1.07mmol/L，Glu 8.3mmol/L，Lac 1.0mmol/L，Hb 11g/dL，Hct 33%，BE 0.9
心排量监测：CI 4.0-5.0 L/min/m2，SVRI 1200 dyn·s/cm5/ m2，SVV 12%
深静脉接醋酸钠林格氏液补液扩容，麻醉诱导采用TCI，异丙酚从2.0ug/ml开始，逐级靶控输注至效应室浓度2.5ug/ml，罗库溴铵50mg，利多卡因100mg，瑞芬太尼60ug。术中七氟醚0.6-0.8MAC维持麻醉，右美托咪定40ug联合阿片类药物氢吗啡酮、舒芬太尼控制应激。整个手术过程中去甲肾上腺素0.03-0.08ug/kg/min联合垂体后叶素0.03U/min维持循环稳定，并采用保护性肺通气策略（Vt 6-8ml/Kg、Peep 6cmH2O、每小时行手法肺复张）。
手术时长约4h，晶体液总量2000ml，白蛋白20g，此外输注少浆血2U，血浆200ml。失血约200m，尿量150ml。术毕患者镇静状态保留气管插管转入ICU：ABP 150/90mmHg，CVP 6mmHg，停用血管活性药物。术中全程窦性心律，转运至ICU途中心律转为房颤，心室率90-110bpm，但循环稳定，未予以药物处理。
4.2 手术记录
常规消毒腹部手术野皮肤。取原切口进腹，探查：腹腔内广泛粘连，可见含小肠液的浑浊腹水300ml，肝、胃、脾未见异常，仔细分离小肠粘连，发现距屈氏韧带30cm起，至距回盲部20cm止，其间长1.6m小肠广泛发黑坏死，多处透壁坏死伴破溃，见肠液溢出。与家属谈话后决定行小肠次全切除、近端小肠造瘘术。
5.1 转归
术后患者伤口及引流管处仍持续有肠液溢出，考虑短肠综合征预后及生存质量较差，家属最终签署了放弃有创抢救同意书。
脓毒症患者是麻醉医生在急诊手术时经常遇到的一类患者，根据sepsis 3.0的诊断标准，对于这些患者，首先会采用SOFA/qSOFA来评估患者的情况，同时根据患者的合并症，确定在常规监护的基础上，还需要哪些额外的监护措施。早期广谱的抗感染治疗通常在急诊室就已经开始实施，进入手术室后，麻醉医生会更关注患者的容量情况以及乳酸的改善，在感染灶没有经手术清除的情况下，许多患者仍然会进一步发展至脓毒性休克，液体复苏和血管活性药物的支持就显得尤为重要，对于脓毒性休克的患者，额外的心排量和外周血管阻力监测对于指导整个手术中药物的选择和补液都有很好的指导意义。
这一例患者在脓毒性休克的基础上还合并了既往心梗伴室壁瘤形成以及入室后新发的房颤病史，为麻醉管理带来新的挑战。患者房颤的病史和病程都不确切，考虑当前循环的不稳定主要由于脓毒性休克造成，因此首要的目标仍然是补液的复苏治疗和内环境的调整。根据心排量监测的提示，诱导后在使用去甲肾上腺素的基础上联合使用了小剂量的多巴酚丁胺。随着外科对感染灶的手术处理和补液的复苏，血管活性药的用量逐步稳定，我们再次把目标放到了房颤的处理。对于病程并不清楚且没有抗凝治疗的房颤，我们并不急于复律，考虑患者的心功能不全，首选了洋地黄类药物，给予负荷剂量和维持剂量一段时间后，心室率没有明显的改变。我们再次尝试了小剂量的β受体阻滞剂，但是β受体阻滞剂抑制心室率的同时造成的心肌抑制使患者MAP迅速下降，我们不得不放弃使用。最终患者始终维持快房颤的心室率转入了外科ICU。房颤管理的protocol亦可参考下图。
反观该患者的麻醉管理，一些关键图像和数据记录的缺少可能对事后复盘时的讨论带来一定的影响，对于房颤的管理目前也有所争论，随着临床药物的多样化，相信不同的麻醉医生也都会有更丰富也更为不同的选择。作为当事医师本人，当再次遭遇这类心功能不全又缺少术前检查的高凝易栓患者时，可能会考虑置入TEE探头，不仅能够评估心脏功能和容量负荷，对于房颤转复律的选择也能提供参考价值。