复旦大学附属中山医院麻醉科是1952年由我国现代麻醉学奠基人之一、一代宗师、著名的临床药理学家和临床麻醉学家吴珏教授创建的临床二级学科，是我国麻醉学科的发源地之一。七十年来，在吴珏、肖常思、蒋豪、薛张纲、仓静、缪长虹教授的带领下，已发展为涵盖临床麻醉、重症监护及疼痛诊疗等多领域的现代化科室，2010年获首批国家临床重点专科建设项目，2018年获上海市临床重点专科建设“强主体”项目，2020年获全国住院医师规范化培训重点专业基地，2020年牵头获得科技部重点研发计划，2021年建立了上海市麻醉学科首个省部级重点实验室“上海市围手术期应激与保护重点实验室”。 科室现有各类人员171人，其中教授、主任医师6人，研究员2人，副教授、副主任医师20人，主治医师42人，住院医师60人，主管技师1人，主管护师4人，护师17人，护士19人。2021年，科室完成麻醉总量超过15万例，其中包括心脏手术6076例、肝移植156例、肾移植89例、心脏移植35例、无痛胃肠镜检查8.9万余例、支气管镜诊疗1300余例；2021年，科室完成术前评估门诊3.9万余例、疼痛门诊8200余人次、疼痛手术200余例、并完成1600余例住院和门诊患者的静脉输液港（PORT）植入手术。 科室内除常规设备外，还拥有ECMO（体外膜肺氧合）、磁敏免疫分析仪、CATS自体血回输机、血栓弹力图分析仪、连续心排量监测仪、组织氧饱和度监测仪、BIS、AEP等麻醉深度监测仪、血气电解质分析仪、血红蛋白监测仪、肌松监测仪、超声心动图（TEE）、便携式超声诊断仪、纤维支气管镜、各种可视插管设备及各类保温、抗栓设备，为高质量完成手术麻醉、保证患者安全、减少围术期并发症提供了坚实的物质基础。 中山麻醉科还是全国麻醉学继续教育基地、卫生部第一批住院医生规范化培训基地、上海市住院医师规范化培训基地、上海市专科医师规范化培训基地、国家级成人教育基地、国家药品临床研究基地、全国首批住院医师规范化培训重点专业基地以及硕士、博士和博士后培养点。截至2021年，科室共培养研究生214人，其中博士研究生71人，硕士研究生143人；共招录培养140余名规范化培训基地住院医生；每年举办国家级继续教育学习班2-4次，其他各类学习班5-6次，年累计学员超200人次，年累计授课200余课时；每年培养麻醉进修医生50余人，许多麻醉进修医生已成长为全国各大医院的麻醉骨干乃至学科带头人。 一代代的中山麻醉人凝心聚力、团结奋进，本着“以人为本、临床为魂、教书育
查看欧洲杯买球官网 →一、 病情介绍：
1. 现病史：患者，男，73岁，165cm，60kg。1月前因“胃部不适”行胃镜检查。胃镜（2020-6-29）：胃大弯见2.0*2.6cm溃疡，活检病理为低分化腺癌。以“胃MT”收治入院，拟于2020-7-17行“胃MT根治术”。
2. 既往史：2015.6 曾在我院心内科入院治疗。当时的病史如下：
主诉：活动后胸闷、气急4月余。 患者于2015.1起，无明显诱因下出现活动后胸闷、气紧，平路疾走100米或上二三层楼时明显，休息后好转，偶有双下肢浮肿，未重视。4.18因症状加重收治于仁济医院，考虑心功能不全，对症治疗后好转出院。出院后未定期随访规律服药，症状反复，6.1再次因症状加重收治于仁济医院，心超提示：全心扩大，左室壁整体收缩功能明显减弱。经治疗后症状仍时好时坏，现收住CCU治疗。 诊断：反复发作的急性失代偿性心力衰竭，高血压，哮喘病史。
3. 辅助检查：
1）2015.6心超、心电图和心肌酶谱如下图所示。诊断：
2）2015.6 冠脉CTA：左前降支近端及左旋支近端混合斑块形成，管腔狭窄<30%，图像见下图。排除了缺血性心肌病。
4. 最终诊断：原发性扩张性心肌病，HFrEF：射血分数降低型心衰。
5. 治疗经过：
（1） 心电监护、Bipap呼吸支持、限制出入水量、完善检查；
（2） 建议植入起搏器CRTD：患者拒绝；
（3） 药物治疗：左西孟旦强心、ACEI改善心肌重构、硝酸酯类扩张血管、利尿减轻心脏负荷，心功能好转后加用倍他乐克；
（4） 2015年7月15日症状好转，出院；
（5） 出院后药物治疗：安体舒通片，雅施达片、地高辛片、托拉噻米片、倍他乐克缓释片；
（6） 治疗过程中的NT-proBNP变化见下图：
6. 本次入院(2020.7)：
(1) 体格检查：神清、气平、可平卧、对答切题，体温平，HR 65bpm，SpO2 98%，BP 150/92mmHg。颈部活动度好，未见颈内静脉怒张，两肺听诊呼吸音粗，未及干湿啰音。心脏叩诊向左侧扩大，二尖瓣听诊区闻及收缩期吹风样杂音。腹部平坦，肝颈静脉征（-）。双下肢轻度水肿。2015年至今正规心内科治疗后，未再发生急性心衰，活动能力>4METS。
(2)实验室检查和辅助检查：
1) 血常规：Hb 131g/L，余正常
2) 生化检查：血糖 6.5mmol/L，白蛋白 47 g/L，肌酐 100μmol/L，GFR 65ml/min/1.73m2
3) 凝血功能：正常
4) 心肌标志物：cTnT 0.027ng/ml，CK-MB 2.6ng/ml，NTpro-BNP 1329pg/ml
5） 血气分析（空气）：pH 7.46 PaCO2 36mmHg PaO2 92mmHg SaO2 98%
6） 胸部CT（2020-7-13）：两肺小结节，随访；两肺局灶性气肿；两肺少许慢性炎症，纵隔稍大淋巴结
7） 心电图（2020-7-10）:窦性心律；完全性左束支传导阻滞
8） 腹部彩超（2020-7-13）：胆囊结石；肝脂肪浸润；双肾囊肿
9） 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍；一氧化碳弥散量基本正常；支气管舒张试验阳性
(3)本次入院心超与2015年对比见下图：
（4）PET-CT（2020-7-10）：胃窦局部壁增厚，周围稍大淋巴结；胆囊结石；双肾囊肿，胰腺体部小钙化灶；前列腺增生伴钙化；直肠壁局部稍增厚。图像见下图：
（5）心内科会诊记录：目前无外科手术绝对禁忌，但已向患者家属交代病情，围术期出现心衰、恶性心律失常、心源性猝死等风险。建议围术期密切随访心脏标志物、心电图、心超，注意加强术中监测，避免心动过速、缺氧、低血容量；术中注意补液量控制、监测24小时尿量，避免过快过多补液，必要时利尿减轻心脏负荷治疗。建议继续抗心衰药物治疗如倍他乐克缓释片(beta-block)、诺欣妥(ARNI)、螺内酯(MRA)等（建议根据患者目前用药调整）。告知家属可行CRTD治疗，我科随访，谢邀！
（6）麻醉科会诊记录：
1）6min步行试验：吸空气下静息状态氧饱和98%，心率58bpm，6min步行340m，复测吸空气下氧饱和度98%，心率85bpm，试验过程中无胸闷、胸痛、气促等不适主诉
2）ASA III级，NYHA II级，麻醉风险高危
3）患者改良RCRI评分2分，围术期发生心脏不良事件的概率为6.6%，需向家属充分告知患者围术期有心衰、恶性心律失常、心源性猝死等风险
4）术前药物：继续抗心衰，卡维地洛、曲美他嗪、欣康、诺欣妥继续服用至手术日晨，呋塞米、螺内酯、雅施达服用至手术前一日晚，术后尽快恢复口服上述药物
5）围术期注意维持心肌氧供需平衡，避免水电解质、酸碱平衡紊乱及循环波动，避免补液过多过快，手术期间继续强心利尿治疗，围术期血红蛋白应至少维持在100g/L
6）建议手术安排在当日第一台进行，尽量缩短手术时间、减少手术创伤，术后入SICU治疗，注意随访心肌标志物，谢邀！
二、扩心病理论知识复习
问题一：扩心病的定义，扩心病和所致的心力衰竭的病理生理改变是什么？
1. 定义和发病率：
2.病理生理：机体灌注不足，启动神经体液代偿机制为留住液体、水分、盐分。
从短期来看，神经体液激活对心衰患者是有益的，因为心肌收缩力、血管阻力和肾脏钠潴留的增强往往会使心输出量和组织灌注向正常范围恢复。
然而，长此以往，不利影响会占据主导地位，导致肺水肿和外周水肿、后负荷增加、病理性心肌重构，以及加速心肌功能不全进展。
问题二：扩心病的如何临床诊断？
问题三：本例患者现在是否可以耐受胃MT根治术？
问题四：扩心病和所致的HFrEF的治疗规范是什么？
HFrEF的治疗目标是降低并发症(即减少症状、改善健康相关生存质量和功能状态，并降低住院率，以及减少死亡率。
（1）4连用药：ACEI或ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂被推荐作为射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的基础治疗。
（2）ICD被推荐用于缺血性病因的HFrEF患者，非缺血性病因的患者应考虑使用ICD。
（3）CRT-P/D被推荐用于窦性心律、LBBB≥150 ms的HFrEF患者，并应考虑用于LBBB≥130-149 ms或非LBBB≥150 ms的患者。
（4）高级心衰治疗策略（心脏移植/机械循环支持）可能适用于选定的患者。
问题五：扩心病和所致的心力衰竭的治疗药物进展？
（1）左西孟旦（Levosimendan）：钙离子增敏剂，于传统治疗疗效不佳且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭短期治疗
（2）达格列净/恩格列净（SGLT-2i）：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
（3）伊伐布雷定（Ivabradine）：抑制窦房结细胞的RF电流来减慢心率，不造成房室传导阻滞不影响心肌收缩力
（4）沙库巴曲缬沙坦（ARNI）：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
三、麻醉管理
1. 扩张性心肌病的术中管理目标是什么？
2. 该例患者的麻醉方式如何选择？
可以选择单纯全麻或全麻复合硬膜外阻滞，但该例患者选择了全麻复合硬膜外阻滞，原因如下：
（1）胃MT根治术为开放性手术，手术创伤大，术后疼痛剧烈；
（2）减少术中全麻和镇痛药物的用量，减少药物对心肌的抑制作用；
（3）硬膜外阻滞可使外周血管扩张，降低后负荷；
（4）完善的术后镇痛可以维持术后血流动力学稳定，避免心肌抑制。
3. 麻醉中药物选择及处理方法：见下图
4. 术中监测和准备：
（1）选择合适的术中监测，维持血流动力学稳定：
1）左桡动脉穿刺置管：有创动脉血压监测
2）右颈内静脉穿刺留置双腔静脉导管：CVP监测+术中补液
3）心排量监测：Pulsion
4）TEE：监测术中心肌收缩力和容量
5）T9-10硬膜外穿刺置管
6）鼻咽体温探头：体温监测
7）留置导尿管：尿量监测
8）血气分析
（2）应准备好除颤器和临时起搏器以备不时之需
（3）预防性使用强心药：米力农 37.5ug/kg（10分钟内输注完毕），后以0.375ug/kg/min持续泵注维持
（4）甲强龙40mg+NS 100ml ivgtt 预防支气管痉挛
5. 入室情况：见下图
6.米力农首剂泵注结束时的监测结果：见下图
7. 麻醉诱导：
（1）依托咪酯20mg、罗库50mg、纳美芬10ug、羟考酮3mg、舒芬太尼10ug
（2）1%七氟烷预防气道痉挛
8. 麻醉维持：
（1） 0.7MAC 七氟烷
（2） 硬膜外0.25%罗哌卡因4ml-4ml首剂量，间隔50min追加3ml
（3） 根据SVRI决定是否使用去甲肾上腺素及使用剂量，SVV及TEE监测结果控制补液
9. 插管时和插管后的监护数据：
10.术中TEE：维持目标：术中左室壁收缩状态和EF值无明显减弱，右心室容积状态无显著增加
11. 术中事件：
（1）硬膜外局麻药起效后，SVV 和SVRI均明显下降， 处理：加快补液，泵注去甲肾0.05ug/kg/min，恢复正常。
（2）血钾稍低，静脉补充KCl 0.5g。
12. 手术总结：
手术顺利共历时2h，入液晶体1500ml，出血50ml，尿量200ml，
术毕120mg布瑞亭拮抗残余肌松，拔除气管导管，送至PACU，
手术结束时和拔管后即刻的监护见下图：
麻醉记录单：
13. PACU：神志清，VAS疼痛评分0分，生命体征平稳，1小时后送回监护室。
PACU记录单见下图：
四、 转归
1）术后入ICU
2）术后第二天，转回病房
3）术后第四天，拔除硬膜外导管和导尿管，病人可下地步行400m
4）术后第六天，出院
术中和术后血气和心肌标志物结果汇总见下图：
